Le syndrome d'insuffisance rénale :

DIAGNOSTIC L'IRA évolue schématiquement en 3 périodes . La première période est la phase d'installation, qui dure de quelques heures à quelques jours, et c'est pendant cette phase d'agression qu'il faut agir rapidement pour empêcher les dégâts cellulaires. La deuxième période est la phase de maintenance de l'IRA : les lésions sont constituées, le traitement est uniquement substitutif, avec comme préoccupation la prévention des complications infectieuses et métaboliques. La troisième période est celle de récupération de la fonction rénale. Le diagnostic comporte plusieurs étapes : identifier le syndrome d'insuffisance rénale, en reconnaître le caractère aigu , préciser le retentissement biologique, analyser les paramètres urinaires, discuter une biopsie rénale. Le syndrome d'insuffisance rénale : Le diagnostic d'insuffisance rénale repose sur la mise en évidence de la rétention azotée, c'est à dire l'élévation de l'urée et de la créatinine sanguines, en sachant que ces 2 marqueurs sont influencés par d'autres paramètres que la fonction rénale, ce qui peut retarder le diagnostic d'insuffisance rénale. urée : produit final du catabolisme protidique, l'urée sanguine n'est pas un fidèle marqueur de la fonction rénale, car son taux peut être influencé par d'autres facteurs, alimentaire et volume urinaire. Un apport alimentaire excessif en protides, chez un sujet âgé qui boit et urine peu, peut augmenter l'urée sanguine, réalisant une "fausse insuffisance rénale", et dans ce cas la mesure de la clearance de la créatinine objectiverait une filtration glomérulaire normale. Inversement, chez un sujet en réanimation, l'urée peut s'élever sans qu'il existe une insuffisance rénale : hémorragies digestives, catabolisme (infection, post-chirurgie), et certains médicaments anti-anaboliques peuvent majorer le taux d'urée, comme les stéroïdes et les tétracyclines.L'élévation de l'urée peut être importante dans l'IRA, et la mesure de son taux a surtout l'intérêt d'évaluer l'intensité de la destruction protidique, elle-même reflet des lésions associées ou des complications : une augmentation brutale du taux d'urée plasmatique, supérieure à 8 mmol/24h incite à rechercher une lésion musculaire traumatique, un hématome, un foyer infectieux profond. créatinine : il y a une relation hyperbolique entre la filtration glomérulaire et le taux de créatininémie : une augmentation discrète de la créatinine plasmatique de 100 à 200 µmol/l représente une réduction déjà importante de 50% de la FG, alors qu'à des taux plus élevés, une augmentation de 800 à 900 µmol/l représente seulement 10% de réduction de la FG; ceci explique que chez un sujet qui développe brutalement une IRA la créatininémie ne soit pas très élevée dans les premiers jours, et risque d'être un témoin insuffisant de la situation réelle du malade. Chez un sujet anurique, ne présentant pas d'autre complication, la créatininémie augmente de 20 à 80 µmol/24h ; l'élévation peut être plus importante en cas de rhabdomyolyse. Urée et créatinine sanguines sont donc des marqueurs médiocres de la fonction rénale au cours de l'IRA, dont le diagnostic précoce devrait pouvoir être établi sur des critères plus spécifiques (comme la troponine pour l'infarctus du myocarde) ou sur des méthodes de mesure de la fonction rénale plus rapide que la classique détermination de la clearance de la créatinine, critères et méthodes actuellement absents. Le caractère aigu de l'insuffisance rénale : Il est facilement reconnu lorsque l'IR survient dans des conditions d'urgence, souvent dramatiques; il est plus difficile à affirmer lorsque l'IR ne s'accompagne d'aucuns signe évocateur d'urémie et que l'élévation de l'urée et de la créatinine est une découverte d'examens systématiques, circonstance de plus en plus fréquente. En l'absence de renseignements concernant l'état rénal antérieur, il est alors difficile de faire la distinction entre IR aigue et IR chronique , beaucoup d'IRC étant méconnues et ne se décompensant qu'à l'occasion d'un facteur surajouté : épisode infectieux, hémorragique, poussée d'hypertension artérielle, médicaments néphrotoxiques, apport ou restriction excessive d'eau et d'électrolytes, toutes circonstances qui en elle mêmes sons capables d'induire une IR aigue authentique. L'interrogatoire du malade et de son entourage prend toute sa valeur à la recherche d'antécédents orientant vers une possible atteinte rénale : hypertension artérielle, diabète, notion de protéinurie et/ou hématurie, d'oedèmes, d'infection urinaire, de troubles de la miction (pollakiurie, nycturie), de colique néphrétique, d'une maladie familiale. En faveur d'une néphropathie chronique plaident la constatation d'une diminution du volume des reins à l'échographie et l'importance de certaines perturbations biologiques, comme l'anémie et l'hypocalcémie. L'examen clinique recherchera les signes en faveur d'un obstacle sur les voies urinaires, (toucher pelvien, grosse vessie), d'une hypovolémie (tension artérielle basse, hypotension et tachycardie en orthostatisme, veines jugulaires plates), de signes d'atteintes générales (viscérales, cutanées, neurologiques). On discutera de l'opportunité d'un cathétérisme urétral chez un sujet oligo-anurique. Les examens radiologiques comportent une échographie des reins et voies urinaires, préalable à d'autre investigations (scanner, IRM,angiographie) si nécessaire. Le retentissement biologique Les examens biologiques rechercheront les troubles hydro-électrolytiques habituels de l'insuffisance rénale: ils sont identiques à ceux de l'IR chronique, mais en général moins prononcés, à l'exception de l'hyperkaliémie. Leur identification précise permet dans une grande mesure d'apprécier la gravité de l'IR et d'orienter le diagnostic étiologique : Equilibre de l'eau : l'hypovolémie, avec déshydratation extracellulaire est souvent en cause au début de l'IRA. De même, au moment de la reprise de la diurèse, l'effet de diurèse osmotique peut entrainer une polyurie avec contraction volémique, éventualité devenue rare avec une hémodialyse efficace et l'apport calorique requis; ces grandes polyuries peuvent se voir en cas de levée d'obstacle où est réalisé un diabète insipide néphrogénique l'hyperhydratation survient fréquemment : hyperhydratation extracellulaire par apports excessifs de sodium et d'eau, avec HTA et oedème pulmonaire pouvant nécessiter une dialyse d'urgence. C'est le résultat d'un apport liquidien intempestif : à la phase d'installation de l'IRA, les malades ont souvent soif, et le concept de "faire repartir la diurèse" par une administration inappropriée de liquide doit naturellement être abandonné. L'administration excessive de sang, colloïdes et cristalloïdes doit être évitée. L'excès de mannitol entraîne une déshydratation intracellulaire avec hyperhydratation extracellulaire, pouvant aggraver une insuffisance cardiaque. L'association oedèmes et hypertension artérielle évoque une glomérulonéphrite rapidement progressive. hyperhydratation intracellulaire liée à un apport d'eau pure sans sel, ou à un catabolisme majeur, pouvant expliquer les troubles de la conscience et les vomissements. Troubles du sodium : ils sont avant tout d'origine iatrogène : hyponatrémie : dans la majorité des IRA fonctionnelles, la perte d'eau est associée à une perte de sodium, et la natrémie est normale, ou subnormale. L'hyponatrémie sera rencontrée dans les situations d'apport trop importants de solutés hypotoniques. hypernatrémie: elle peut survenir en cas de levée d'obstacle avec défaut de remplacement liquidien, ou en cas de dialyse hypertonique. Troubles du potassium hyperkaliémie : c'est le désordre électrolytique principal des IRA. Ell se constitue rapidement, surtout en cas d'hypercatabolisme, de nécrose tissulaire, d'infection et d'IRA oligo-anurique.Elle est une des causes de mort des IRA, son effet sur le myocarde étant majoré par les autres troubles métaboliques de l'IRA : hyponatrémie, hypocalcémie, acidose (cf. hyperkaliémie). normal ou hypokaliémie : elles peuvent être notées dans l'IRA fonctionnelle de l'insuffisance cardiaque traitée abusivement par les diurétiques de l'anse, dans l'IRA compliquant une hypertension artérielle réno-vasculaire sévère, dans certaines néphropathies médicamenteuses à diurèse conservée (aminosides, cisplatine,amphotéricine B), dans le syndrome hépato-rénal. Désordres acido-basiques (cf.acidoses métaboliques) acidose métabolique avec trou anionique élevé ( rétention de sulfates et phosphates): c'est la condition la plus fréquente. acidose hyperchlorémique : peut être secondaire à la perte de bicarbonates au cours d'une diarrhée associée à l'IRA acidoses tubulaires au début de certaines IRA : de type proximal dans le myélome ou les intoxications aux métaux lourds, de type distal dans le syndrome hépato-rénal ou après administration d'AINS. alcalose métabolique et respiratoire : rare, d'origine iatrogène, décrite dans la chirurgie à coeur ouvert (utilisation de grandes quantités de sang citraté) ou lors de la réanimation d'arrêt cardiaque (administration de grandes quantités de bicarbonate). Désordres des ions divalents Calcium : hypocalcémie : pratiquement constante, d'apparition précoce, son mécanisme met en jeu une diminution du calciferol, une résistance de l'os à l'action de la parathormone, l'hyperphosphatémie,l'hypoalbuminémie.Elle est particulièrement importante au cours des rhabdomyolyses (probablement du fait de l'augmentation des phosphates qui favorise le dépôt de calcium dans les muscles lésés) et dans la pancréatite aigue hémorragique. hypercalcémie : sa constatation au cours d'une IRA doit faire rechercher un myélome, un cancer ou leucémie, une sarcoïdose, une hyperparathyroïdie. Phosphore : hyperphosphatémie : pratiquement constante, entre 1,6 et 2,6 mmol/l, parfois > 4 mmol/l en cas de syndrome de lyse cellulaire (rhabdomyolyse, leucémies) hypophosphatémie : rare, elle s'observe dans les septicémies, ou dans les coups de chaleur, situations où l'hyperventilation et l'alcalose respiratoire tendent à déplacer le phosphore extracellulaire vers les cellules. Elle peut également s'observer dans l'intoxication par les aminosides et dans les acidoses tubulaires proximales. Les signes urinaires Volume urinaire : le terme d'IRA évoque une diurèse au dessous de 500 ml/24h, c'est à dire une oligurie, ou même inférieure à 100 ml/24, c'est à dire une anurie. Toutes les étiologies d'IRA peuvent se traduire par une oligo-anurie, qui, si elle persiste, évoque une atteinte vasculaire ou un obstacle sur les voies excrétrices. Mais IRA n'est pas synonyme d'oligo-anurie. Au contraire, il existe de nombreuses formes d'IRA à diurèse conservée : leur incidence varie d'1/3 à 2/3 selon le type de malades étudiés, et semble augmenter du fait des progrès de la réanimation, l'utilisation préventive de diurétiques ou vasodilatateurs chez les malades à risque qui transforme des IRA auparavant oligo-anuriques en IRA à diurèse conservée, enfin la place grandissante des IRA toxiques médicamenteuses qui sont en général à diurèse conservée. Analyse des urines : un examen d'urine normal suggère une IRA fonctionnelle prérénale, plus rarement post-rénale. La présence d'hématies peut se voir dans toutes les formes d'IRA, les cylindres hématiques étant en faveur d'une glomérulopathie ou d'un processus vasculaire. La présence de leucocytes oriente vers une néphropathie interstitielle, pyélonéphrite s'il existe une bactériurie. La présence d'éosinophiles suggère une néphropathie interstitielle allergique, ou des embols de cristaux de cholestérol. Une nécrose tubulaire aigue se traduit par des débris cellulaires abondants et la présence de cylindres épithéliauxLa constatation d'une cristallurie fait rechercher une hyperuricémie ou une néphropathie toxique. Indices urinaires :de nombreux indices urinaires ont été proposés pour faire la distinction entre les 2 causes les plus fréquentes d'IRA, l'IRA fonctionnelle pré-rénale et l'IRA organique par nécrose tubulaire aigue. Le raisonnement est le suivant : dans les IRA fonctionnelles, les tubes ont été préservés et peuvent répondre normalement aux facteurs qui sont à l'origine de l'hypovolémie : on note une augmentation de la réabsorption tubulaire du sodium et une concentration maximale des urines dans les nécroses tubulaires aigues, où les néphrons sont lésés, l'urine primitive ne subit que peu de retouche tubulaire : on note une réabsorption faible du sodium et une perte du pouvoir de concentration des urines Mais les possibilités de passage d'un type à l'autre d'IRA expliquent que les zones de chevauchement sont nombreuses et que l'interprétation de ces indices n'est pas toujours évidente IRA fonctionnelle Necrose tubulaire aigue Osmolalité urinaire > 350 < 350 Uosm/Posm > 1,2 < 1,2 Na urinaire (mmol/l) < 20 > 40 Créat U/Créat P > 40 < 20 Urée U/Urée P > 8 < 3 FeNa % * < 1% > 2% Urée P/Créat P > 10 10 Sédiment urinaire normal cylindres granuleux,cellules épithéliales * La fraction excrétée de sodium, FeNa en %, est l'indice le plus discriminatif. FeNa = UNa x PCr / PNa x UCr x 100. Il représente le rapport entre les quantités de sodium excrétées et filtrées, sans qu'interviennent les variations de la diurèse. Lorsque le tube est nécrosé et qu'il a perdu sa capacité normale de réabsorption, la valeur de FeNa augmente, alors qu'elle diminue en cas d'IRA fonctionnelle. La sensibilité et la spécificité de cet indice sont évaluées à près de 90%. Ces indices doivent être replacés dans le contexte clinique et biologique du malade : l'examen d'urines doit être fait avant tout traitement (mannitol, diurétique, apport de sel) une néphropathie chronique méconnue, surtout chez le sujet âgé, fait que l'excrétion urinaire du sodium est augmentée, donc le FeNa s'élève dans les glomérulonéphrites rapidement progressives, les indices sont proches de ceux de l'IRA fonctionnelle, probablement du fait de la discrétion de l'atteinte tubulaire, du moins au début de l'atteinte rénale le télescopage chez un même malade des 2 situations fonctionnelle puis organique Biopsie rénale Compte tenu du risque hémorragique chez un sujet dialysé, la biopsie rénale ne sera envisagée qu'avec prudence, en général pour affirmer une autre étiologie que celles à l'origine d'une nécrose tubulaire aigue : IRA d'installation progressive, sans cause évidente, avec protéinurie/hématurie, avec signes extra-rénaux, toutes conditions qui suggèrent un processus vasculaire qu'il importe d'affirmer pour mettre en route un traitement spécifique, en particulier immunosuppresseur. La biopsie peut également être envisagée lorsque la reprise de diurèse ne s'effectue pas après un délai de 3 semaines, suggérant la possibilité d'une nécrose corticale. Les lésions des IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique sont parcellaires et de ce fait se prêtent mal à une étude par biopsie : les lésions tubulaires sont focales, certains tubes paraissant normaux, et au niveau des tubes atteints les cellules épithéliales sont lésées de manière variable, avec des images de mort cellulaire (gonflement hydropique, nécrose) et de régénérescence (mitoses, cellules hyperchromatiques), les cellules aplaties donnant un aspect caractéristique de dilatation de la lumière tubulaire. Au niveau du tube proximal, on note la disparition précoce de la bordure en brosse. Dans les lumières tubulaires on note la présence de débris cellulaires, de cylindres protéiques (hyalins, granuleux, parfois surchargés de pigments). Le tissu interstitiel est soit normal, soit le siège d'oedème localisé avec plus ou moins de cellules inflammatoires, lymphocytes, monocytes, parfois plasmocytes. Dans l'ensemble, les lésions tubulaires prédominent sur les segments situés à la jonction cortex-médullaire (segments S3 du tube proximal, anse ascendante large de Henle, tube distal). On ne retrouve pas chez l'homme la distinction observée dans les modèles expérimentaux où les néphropathies toxiques donnent des lésions diffuses au tube proximal et les néphropathies ischémiques des lésions focales du tube distal, et en pathologie humaine les données histologiques ne permettent pas de faire la distinction entre les deux mécanismes. les glomérules sont normaux, parfois d'allure ischémique, rétractés. En microscopie électronique on a décrit des altérations des podocytes aplatis, fusionnés, capables de réduire la surface de filtration. Les artères et artérioles sont normales il n'y a pas de corrélation entre l'importance des lésions histologiques et le degré d'altération de la fonction rénale : si l'intensité de la nécrose des tubes distaux est en général associée à une forme oligo-anurique, on peut très bien observer des lésions tubulaires importantes chez un sujet ayant conservé une diurèse.